برای تراپی باید طلا میفروختم/ خدمات روانشناسی فقط برای طبقه مرفه شد
در چندسال اخیر، جهش قیمتها و کمبود پوشش بیمهای، هزینه هر جلسه تراپی را به نقطهای رسانده که عملاً خدمات روانشناسی از دسترس بخش بزرگی از مردم خارج شده است.
زن جوان روی صندلی جابهجا میشود، نگاهش را میدزدد و میگوید، مدتی است هر روز با این فکر چشمانش را باز میکند که «دیگر توان ادامه دادن ندارد»؛ وسواس، افسردگی و اضطراب، زندگی و روابطاش را به مرز فروپاشی رسانده است.
به گزارش هممیهن، صدایش پایین میآید و ادامه میدهد: «مدتی تراپی رفتم، درآمدم حدود ماهی ۲۰ میلیون تومان است که یکسوم آن خرج تراپی میشد. خانوادهام تحت فشار مالیاند و بیمه هم هزینهها را پوشش نمیدهد. مدتی با قرضگرفتن به جلساتم ادامه دادم، اما بعدش دیگر راهی نماند و مجبور به قطع درمان شدم. حالم داشت بهتر میشد، فقط پولم نرسید.»
در چندسال اخیر، جهش قیمتها و کمبود پوشش بیمهای، هزینه هر جلسه تراپی را به نقطهای رسانده که عملاً خدمات روانشناسی از دسترس بخش بزرگی از مردم خارج شده است. عدهای از مراجعان، هزینههای جلسات رواندرمانی را به دشواری تأمین میکنند و بسیاری بهدلیل ناتوانی در پرداخت هزینهها، آن را نیمهکاره رها میکنند. این درحالیاست که طبق نتایج آخرین پیمایش سلامت روان در کشور از هر چهار نفر، یک نفر با اختلال روان دستوپنجه نرم میکند؛ یعنی ۲۵ درصد جمعیت ایران.
از نگاه کارشناسان بخشی از وضعیت موجود دریافت خدمات حوزه سلامت روان نهفقط به هزینه این خدمات، بلکه به ضعف ساختاری و هرجومرج هدایتشده در مراجعه مردم به انواع مراکز درمانی نیز مرتبط است.
خردادماه امسال موسسه ملی تحقیقات سلامت، نتایج مطالعهای را درباره «بهرهمندی از خدمات سلامت برای اختلالات روانپزشکی براساس پیمایشهای ملی سلامت روان (۱۳۹۰ و ۱۴۰۰)» منتشر کرد؛ طبق این مطالعه در سال ۱۴۰۰.۶۲/۵ درصد از افراد مبتلا به اختلالات روانپزشکی احساس نیاز به مراجعه به درمانگر داشتهاند که نسبت به سال ۱۳۹۰ (۶۷/۱ درصد) کمی کاهش یافته است. در سال ۱۴۰۰، حدود ۳۵/۷ درصد از افراد مبتلا به اختلالات روانپزشکی از خدمات سلامت بهرهمند شدهاند که با کمی اختلاف، مشابه سال ۱۳۹۰ بود که ۳۴/۷ درصد برآورد شده بود.
طبق این مطالعه در سال ۱۴۰۰، تقریباً یکسوم مبتلایان به اختلالات روانپزشکی (حدود ۳۵/۱ درصد) که از خدمات سلامت استفاده کردهاند، برای پرداخت هزینه استفاده از این خدمات دچار دشواری مالی شدهاند. بخشی از این مطالعه بهدلایل مراجعه نکردن برای دریافت خدمات سرپایی پرداخته است که طبق آن، مهمترین علت این موضوع با وجود احساس نیاز به مراجعه در سال ۱۴۰۰ در درجه اول، عوامل نگرشی شامل کماهمیت پنداشتن، نپذیرفتن مشکل و امید به بهبود خودبهخودی و در درجه دوم، مشکلات مربوط به هزینه بوده است.
۵۷/۲ درصد از افراد مشارکتکننده در مطالعه، اعلام کردهاند که دلیل آنها برای مراجعهنکردن برای دریافت خدمات سرپایی، حل مشکل توسط خودشان بود. ۴۵/۸ درصد نیز اعلام کردند که «مشکل خودبهخود برطرف شد یا خیلی اهمیت نداشت» و ۳۳/۱ درصد آنها نیز اعلام کرده بودند که «برای پرداخت هزینه مشکل داشتند». علاوه بر این ۱۶/۹ درصد نیز گفته بودند که «نمیتوانند از بیمه استفاده کنند و بههمیندلیل خدمات سرپایی را دریافت نکردند».
فروش طلا برای هزینه رواندرمانی
نیلوفر کارمند یک شرکت خصوصی است، آسیبهای روانی شدیدی را در گذشته تجربه کرده و حالا با تروماهای سختی روبهروست. او از مدتی پیش، درمان منظم را آغاز و طی یکماه، بیش از هفتمیلیون تومان برای مراجعه به روانشناس پرداخت کرده و در اینمسیر مجبور شده است دو گردنبند طلای خود را بفروشد تا بتواند هزینههای درمان خود را تامین کند.
بهرغم این اعتقاد دارد که با وجود هزینههای بالا، پرداخت این مبلغ برای رواندرمانی ارزش دارد: «من به مرکزی مراجعه میکنم که هزینه مناسبتری برای خدمات درمان میگیرد اما بازهم باید پول زیادی بپردازم. اینروزها با اجارهخانه و مخارج سنگین زندگی، خیلی سخت میشود بودجه را مدیریت و هزینههای رواندرمانی را جور کرد.»
طبق تعرفهای که فروردینماه ۱۴۰۴ برای خدمات روانشناسی و مشاوره از سوی سازمان نظام روانشناسی و مشاوره منتشر شد، هزینه ۴۵ دقیقه مشاوره از سوی کارشناسارشد پروانهدار، ۵۰۳ هزار و ۵۰۰ تومان و برای دکتری تخصصی پروانهدار، ۶۲۰ هزار تومان تعریف شده است. در صورت داشتن سابقه کار بالینی بیش از ۱۵ سال، این رقم برای کارشناسارشد به ۵۸۶ هزار و ۳۰۰ تومان و برای دکتری تخصصی به ۷۰۲ هزار و ۸۰۰ تومان میرسد.
بررسیهای میدانی نشان میدهد، هزینه خدمات مشاوره در تهران رقمی بین ۷۰۰ هزار تا بیش از پنج میلیون تومان متغیر است و بهطور متوسط در بیشتر مطبهای خصوصی در نقاط مختلف تهران، هر جلسه تراپی حدود یک میلیون تومان بهبالا هزینه دارد. با یک محاسبه ساده میتوان دریافت که این رقم تقریباً یکسوم تا یکپنجم درآمد ماهیانه طبقات متوسط و پایین است.
ازطرفی طبق مصوبه وزارت کار، حداقل دریافتی ماهیانه یک کارگر متأهل با دو فرزند حدود ۱۶ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان است و مرکز آمار ایران هم میانگین دریافتی افراد شاغل در کشور را برای سال ۱۴۰۴، حدود ۲۴ تا ۲۵ میلیون تومان اعلام کرده است.
واکنشها در شبکههای اجتماعی نیز همین واقعیت را بازتاب میدهند. یکی از کاربران فضایمجازی نوشته بود: «هرکس به تراپیست مراجعه کند، بعد از یکی، دو جلسه احساس ورشکستگی هم به دردهایش اضافه میشود…». قصهها مشابه هماند؛ نیاز واقعی وجود دارد، اما هزینهها اجازه دریافت خدمت سلامت روان را نمیدهد و مسیر درمان به مقصد نمیرسد.
نابرابری در خدمات سلامت روان
موسسه ملی تحقیقات سلامت در گزارش دیگری، درباره وضعیت شیوع اختلالات روانپزشکی در ایران براساس پیمایش ملی سلامت روان در سالهای ۱۳۹۰ و ۱۴۰۰، اعلام کرده بود که شیوع کلی اختلال روانپزشکی در جمعیت ۱۵ تا ۶۴ سال ایران در سال ۱۴۰۰، برابر با ۲۵/۱۰ درصد بود که نسبت به سال ۱۳۹۰، افزایش پیدا کرده است؛ این شاخص در این سال ۲۳/۶۰ درصد برآورد شده بود. علاوه بر این در بین اختلالات روانپزشکی در سال ۱۴۰۰، بیشترین شیوع بهترتیب مربوط به اختلالات خلقی بهمیزان ۱۶ درصد، سپس اختلالات اضطرابی با میزان شیوع ۱۳/۷ درصد بوده است.
طبق این گزارش، شیوع اختلالات رواپزشکی در زنان، ساکنان مناطق روستایی و افراد با وضعیت اجتماعی-اقتصادی پایین، بالاتر از مردان، ساکنان مناطق شهری و افراد با وضعیت اجتماعی-اقتصادی بالاست. علاوه بر این در بین مناطق جغرافیایی، در سال ۱۴۰۰ بالاترین شیوع اختلالات روانپزشکی در منطقه غرب شامل استانهای ایلام، کردستان، کرمانشاه، لرستان و همدان با ۲۷/۲۰ درصد و پایینترین شیوع نیز در منطقه شمال شامل استانهای سمنان، گلستان و مازندران با ۲۰/۲۰ درصد برآورد شده است.
وحید شریعت، رئیس انجمن علمی رواپزشکان ایران، میگوید، گرانی خدمات و نبود پوشش بیمهای کافی، مهمترین مانع دسترسی مردم به درمان است: «وقتی فشار مالی وجود دارد، طبیعی است که افراد برخی هزینهها را حذف کنند. خدمات رواندرمانی هنوز در ذهن بسیاری بهعنوان خدمتی لوکس شناخته میشود، بههمیندلیل خیلی زود کنار گذاشته میشود؛ یا جلسات کم میشود، یا درمان نیمهکاره رها میشود، یا اصلاً شروع نمیشود.»
او معتقد است که مراکز دولتی مانند «سراج» میتوانند تا حدی شکاف دسترسی را کم کنند، اما این مراکز رواندرمانی انجام نمیدهند؛ کارکردشان بیشتر جامعهنگر، پیشگیرانه و آموزشی است و نمیتوانند جای درمان فردی و تخصصی را بگیرند. ازسویدیگر، مراکز مشاوره دانشگاههای علومپزشکی نیز تنوع خدمات بیشتری دارند، اما اساساً برای دانشجویان طراحی شدهاند، نه برای جمعیت عمومی و درنهایت بتوانند پاسخگوی نیازهای دانشجویان باشند، نه عموم مردم.
رئیس انجمن علمی روانپزشکان ایران درباره نابرابری جغرافیایی در دسترسی به درمان میگوید: «هرچه از کلانشهرها فاصله میگیریم، تعداد درمانگران واجد صلاحیت کمتر میشود. در استانهای محروم نهتنها ارائهدهنده تخصصی کم است، بلکه مردم هم توان مالی و آگاهی لازم برای مراجعه را ندارند.»
انگ مراجعه برای خدمات سلامت روان
امیرحسین جلالی، عضو هیئتمدیره انجمن علمی روانپزشکان ایران، توضیح میدهد که در کشور اطلاعات دقیق و روزآمدی از میزان استفاده مردم از خدمات رواندرمانی و روانپزشکی وجود ندارد. انجمنهای علمی سامانه ثبت ندارند، دادهها نیز در اختیار نهادهای دولتی است و عموماً دسترسی به آنها محدود است.
او تأکید میکند که مشاهده بالینی، جایگزین داده نیست و نمیتوان براساس برداشتهای فردی درباره وضعیت نظام سلامت روان قضاوت کرد.
به گفته او، برخلاف تصور رایج، ایران پوشش بیمهای برای رواندرمانی دارد: بیمههای پایه شامل تأمین اجتماعی، سلامت و نیروهای مسلح، رواندرمانی را پوشش میدهند و بسیاری از بیمههای تکمیلی نیز تعدادی جلسه را تا سقف تعرفه رسمی (حدود ۸۰۰ هزار تومان برای ۴۵ دقیقه) پرداخت میکنند. اما مشکل اصلی جای دیگری است.
او میگوید: «این پرسشها انحرافی است. در تمام دنیا خدمات خصوصی پزشکی، گران است؛ مسئله این است که دولتها نظام سلامت همگانی کارآمد دارند و بار اصلی خدمات را بخش دولتی میکشد.»
او توضیح میدهد که برای تأمین خدمات سلامت روان، صرفاً استخدام تعداد زیاد پزشک و پرستار کافی نیست؛ زیرساخت نظام ارجاع و پزشکی خانواده باید وجود داشته باشد. این سیستم سالهاست در روستاها اجرا شده، اما در شهرها، برخلاف وعدههای مکرر دولتها و وزیران بهداشت، عملاً پیاده نشده است.
نتیجه این ضعف ساختاری، «هرجومرج هدایتشده» در مراجعه مردم به انواع مراکز درمانی است. او یکی از علل مهم عدمدسترسی بخشی از مردم به خدمات تخصصی با قیمت مناسب را بیشمصرفی نظام سلامت تخصصی میداند، هرچند معتقد است که مردم مقصر نیستند. به گفته او، در بسیاری از کشورها هر فرد سالانه حدود ۵ تا ۱۸ بار به پزشک مراجعه میکند.
کشورهایی که نظام سلامت اولیه ضعیف دارند، آمار مراجعهشان بیشتر است؛ همانطورکه در کشورهایی با بازار سلامت قوی، صنعت درمان، تقاضا تولید میکند که نمونه آن موج جراحیهای زیبایی است.
به گفته او در ایران نیز از یکطرف نظام ارجاع وجود ندارد، صنعت سلامت تولید تقاضا میکند، دولت هم در بسیاری مواقع خود را کنار میکشد و انتظار دارد پزشک، رواندرمانگر و ارائهدهنده خدمات، «تمام بار مسئولیت» را به دوش بکشند و خدمات ارزان و غیرمتناسب با تورم ارائه دهند.
او میگوید: «در افکار عمومی اینطور جا افتاده که خدمات غیردولتی گران است، اما واقعیت این است که در حرفه ما، رواندرمانگری که در تهران روزانه پنج یا شش مراجعهکننده دارد، بهسختی میتواند هزینههای مطب را تأمین کند؛ هزینه رهن و اجاره، منشی، مالیات، انرژی و تعطیلیهای متعدد. ازسویدیگر، هر بحران اجتماعی مستقیماً درآمد این گروه را کاهش میدهد، درحالیکه کارمند دولت در هر شرایطی حقوق ثابت میگیرد. این را هم باید دید که رواندرمانگران دورههای طولانی و پرهزینه آموزشی را پشتسر میگذارند.»
او از نظام نظارت، پایش و صلاحیتبخشی میگوید و آن را «نامتناسب، پراکنده و جزیرهای» توصیف میکند. به گفته او، در ایران نهادهای متعددی نیروی انسانی تربیت میکنند، بعد مجوز تأسیس مطب یا کلینیک روانشناسی صادر میکنند؛ از وزارت علوم، وزارت بهداشت، دانشگاه آزاد، پیامنور، بهزیستی، وزارت ورزش تا سازمان نظام روانشناسی در این چرخه حضور دارند، بدون اینکه معیار واحد و سازوکار مشخصی برای ارزیابی صلاحیت وجود داشته باشد. نتیجه این تعدد متولی، بیمتولی بودن واقعی است.
جلالی تأکید میکند که قربانی نهایی این وضعیت، مردم و سلامت روان همگانی هستند. او علت اصلی را قصور فردی مدیران نمیداند، بلکه مشکل را سیاسیبودن ساختار حکمرانی میبیند؛ ساختاریکه در آن ایجاد نهادهای موازی برای رقابت با یکدیگر امری رایج است و همین کار، نظام تصمیمگیری را به «بدنی فربه اما ناتوان» تبدیل کرده است.
او میگوید در چنین نابسامانی نهادی، عجیب نیست که «هر فرد کمصلاحیت یا بیصلاحیتی» بتواند در فضای رسانههای اجتماعی از ناآگاهی و درماندگی مردم سوءاستفاده کند و خدمات نادرست یا گرانقیمت ارائه دهد.
او در شرح مثالهایی دیگر از سیاستهای نامتناسب در توسعه رشتههای سلامت روان، توضیح میدهد که در بسیاری از دانشگاههایی که زیر نظر وزارت بهداشت فعالیت نمیکنند، دانشجو حتی تا مقطع دکترا یکساعت هم بیمار واقعی نمیبیند. بااینحال از او انتظار میرود با چند واحد کارآموزی، این کمبود سنگین تجربه بالینی جبران شود؛ کارآموزیای که معیار، استاندارد، نظام پایش یا سازوکار ارزیابی ندارد.
وقتی نه نظامی برای تعریف صلاحیت وجود دارد، نه دولت سازوکاری برای جبران هزینهها تعیین کرده، نتیجه این میشود که هزینه تربیت کارآموز عملاً بر دوش دیگران گذاشته میشود. او اضافه میکند که در کشورهایی با مدل رفاه اسکاندیناوی، دولت اگر مسئولیت آموزش عملی را به نهادی مثل شهرداری یا مراکز درمانی بسپارد، در مقابل پرداخت بودجه مشخص، از آن نهاد پاسخگویی مطالبه میکند.
در ایران چنین سازوکاری وجود ندارد. دانشجویان علاقهمندند مهارت بیاموزند، اما کانال رسمی و سازمانیافته برای یادگیری عملی تعریف نشده. او مثال میزند که برخی افراد با تحصیلات کارشناسی یا ارشد مهندسی، در مقطع دکتری روانشناسی سازمانی یا تربیتی ثبتنام میکنند و درنهایت خود را «رواندرمانگر» معرفی میکنند، بدون اینکه تجربه بالینی واقعی دیده باشند.
او درباره تجربه شخصیاش میگوید: «من در یک بیمارستان دولتی در تهران کار میکنم و خدمات را تا حد ظرفیت سیستم ارائه میدهیم. مردم با پرداخت کمتر از ۲۰۰ هزار تومان – بسته به بیمه پایه و تکمیلی – رواندرمانی دریافت میکنند، حتی اگر درمانگر در حال آموزش باشد؛ چون تمام جلسات زیر نظر اعضای هیئتعلمی انجام میشود.
این یعنی دانشگاهها و مراکز بهداشتی، ظرفیت و ساختار ارائه خدمات دارند.» او معتقد است مراکز «سراج» که برای ارائه یکپارچه خدمات سلامت روانی- اجتماعی طراحی شدهاند، نمونهای موفق از خدمات دولتی است.
بهباور او، باید در سطح عمومی، رسانهای و مطالبهگری اجتماعی از حاکمیت خواسته شود که بودجه سلامت روان را بهجای پخشکردن میان سازمانهای متعدد، در اختیار متولی رسمی سلامت کشور یعنی وزارت بهداشت بگذارد تا بتواند خدمات را بهشکل سازمانیافته ارائه دهد.
جلالی در ادامه از ناکارآمدی ساختار موجود میگوید و توضیح میدهد: «در بیمارستانی که من کار میکنم، بسیاری از ساعتهای همکاران خالی میماند، نه بهدلیل نبود نیرو، بلکه بهدلیل فقدان یک نظام منسجم برای ارائه خدمات. مردم میان گزینههای مختلف و غالباً غیرشفاف سرگردانند؛ چون نمیدانند کدام مسیر استاندارد است. همین سردرگمی هم آنها را بهسمت بخش خصوصی سوق میدهد که طبیعتاً هزینه بسیار بیشتری دارد.»
او توضیح میدهد که با فاصلهگرفتن از مراکز شهری، دسترسی به خدمات سلامت روان محدودتر میشود. اما مشکل صرفاً کمبود خدمات نیست؛ فرهنگ و ساختار اجتماعی نیز نقش تعیینکنندهای دارند. در بسیاری از استانها، انگ مراجعه برای خدمات سلامت روان، نگرشهای مردسالارانه و تصور ضعیفبودن فرد افسرده یا روانرنجور در مردان باعث میشود که مردم حتی با وجود خدمات دولتی، کمتر از ظرفیت موجود استفاده کنند. بنابراین تقلیل مسئله به «قیمت خدمات» سادهسازی بیش از حد واقعیت است.
به گفته او، تقاضا برای بخش دولتی بسیار بالاست و این بخش با حداکثر ظرفیت کار میکند؛ هرسال هم این ظرفیت مشغولتر میشود. اما این پدیده محدود به ایران نیست. حتی در انگلستان، بیش از ۶۰ درصد افراد که نیاز به درمان دارند، مراجعه نمیکنند. پس مشکل، فقط گرانی یا عدمدسترسی نیست؛ بلکه ترکیبی از عوامل فرهنگی، انگ اجتماعی و ضعف حمایتهای ساختاری است. او تأکید میکند که کشور نیازمند سرمایهگذاری جدی در فرهنگسازی، کاهش انگ و توسعه خدمات حمایتی و مراقبتی است.
به باور او، ریشه مشکل در ایران ساختاری است. بدون اصلاح عواملی مانند فقر، تورم و بیثباتی اقتصادی، نمیتوان انتظار داشت ارائه چند کلینیک جدید یا خدمات رایگان، تغییری اساسی ایجاد کند. حتی اگر مردم آماده مراجعه باشند، دولت باید حداقل ثبات و پیشبینیپذیری را فراهم کند؛ ثباتیکه لازمه سلامت روان در جوامع پرتنش است.
او این نگاه را سادهانگارانه میداند که گفته شود: «مشکل، گرانی درمان است». به تعبیر او، این حرف بار مسئولیت را از دوش حکومت برمیدارد. او میگوید: «کار ما درمانگران، جمعکردن خاکستر است؛ مسئولان آتش میزنند و ما باید پیامدهای آن را جمع کنیم. نباید کشور را مثل میدان جنگی دید که فقط باید جمعیت کسانی را زیاد کرد که وظیفه پانسمان زخمیها را دارند. اصل کار، جلوگیری از جنگ و جلوگیری از زخمیشدن است، نه فقط ترمیم وضع موجود.»
در ادامه، او به موضوع هوش مصنوعی میپردازد و معتقد است که این فناوری میتواند تهدیدی برای حوزه سلامت روان باشد. بهایندلیل که مدلهای در دسترس مردم، در زبان فارسی توسعهیافتگی کافی ندارند و منابع فارسی که این مدلها به آنها متکیاند، محدود و گاه ضعیفاند. علاوه بر این، در سطح جهانی هم هنوز دقت و صحت اطلاعات هوش مصنوعی محل تردید است. او هشدار میدهد که این ابزارها تنها برای افرادی که ذهن انتقادی فعال دارند، میتواند قابل استفاده باشد؛ نه برای کسانیکه در بحران روانی بهسر میبرند و توان داوری انتقادیشان آسیبدیده است.
تبعات سنگین رها کردن درمان
در کنار بخش خصوصی، دولت نیز سازوکارهایی برای ارائه خدمات سلامت روان در اختیار مردم قرار داده است؛ ازجمله مراکز «سراج» یا همان «مراکز سلامت روانی – اجتماعی» که واحدهایی هستند که بهازای هر ۳۰۰ هزارنفر جمعیت تحت پوشش دانشکده یا دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شکل میگیرند و مسئول ارائه خدمات سلامت روانی و اجتماعی هستند.
درحالحاضر حدود ۱۰۳ مرکز سراج در شهرهای مختلف فعالاند و امکان دریافت خدمات سلامت روان را برای گروهی از شهروندان فراهم میکنند. بااینحال هنوز گستره و ظرفیت این خدمات در همه مناطق یکسان نیست و با حجم بالای نیازهای جامعه فاصله دارد. سامانه ۱۴۸۰ نیز یکی از معدود خدمات رایگان و گستردهای است که بهصورت تلفنی و زیر نظر سازمان بهزیستی فعالیت میکند.
این خط بهطور شبانهروزی در دسترس است و امکان دریافت مشاوره کوتاه در زمان بحران یا فشار روانی را فراهم میکند؛ اما ماهیت تلفنی و فوریِ این تماسها اجازه پیگیری منظم و درمان طولانیمدت را نمیدهد. بههمیندلیل «۱۴۸۰» بیشتر نقش یک کمکرسانی در لحظه را دارد و جای فرآیند تراپی ساختارمند را پر نمیکند.
بررسیها نشان میدهد، با وجود اینکه برخی بیمههای تکمیلی بخشی از خدمات روانشناسی را پوشش میدهند، همچنان همه اقشار زیر چتر بیمه سلامت روان قرار نمیگیرند و این پوشش صرفاً تعرفه مصوب را در نظر میگیرد، نه تعرفههای فعلی. ازسویدیگر تنها تعداد محدودی از سازمانهای مرفه بهدلیل قراردادهای خاص با برخی کلینیکها، ۷۰ تا ۹۰ درصد هزینه جلسات را برای کارکنانشان تقبل میکنند؛ امتیازی که برای اکثریت مردم در دسترس نیست و درمان روانشناختی را به خدمتی عملاً گرانقیمت و لوکس تبدیل کرده است.
دو سال پیش هم سازمان بیمه سلامت ایران اعلام کرد که خدمات رواندرمانی مانند رواندرمانی فردی، خانواده درمانی، گروه درمانی و مشاوره تحت پوشش بیمه قرار گرفته است، درحالیکه تنها دو گرایش بالینی و سلامت شامل این پوشش بیمهای میشوند و سایر گرایشهای روانشناسی مانند کودک، خانواده، مشاوره فردی، مشاوره شغلی، مشاوره تحصیلی، روانشناسی تربیتی و… در این طرح گنجانده نشدهاند و موسسات محدودی برای ارائه خدمات رواندرمانی با بیمه سلامت قرارداد دارند.
محمد حاتمی، رئیس سازمان نظام روانشناسی و مشاوره، نیز اخیراً در گفتوگویی نبود حمایت بیمهای را مانع جدی مراجعه مردم به روانشناس دانسته و تأکید کرده است که باید بیمههای پایه، خدمات روانشناسی را تحتپوشش قرار دهند تا مردم بتوانند با استفاده از بیمه به روانشناس مراجعه کنند.
سمیه دوشی، روان درمانگر و استاد دانشگاه توضیح میدهد که افزایش هزینههای رواندرمانی را باید در چارچوب کلی اقتصاد کشور و شرایط حرفهای درمانگران دید؛ برای مثال اجاره مطب و هزینههای جاری، مالیات، آموزشهای تخصصی و سوپرویژن همگی در سالهای اخیر چندبرابر شدهاند.
علاوه بر این، حضور در کارگاههایی که دانش درمانگران را بهروز میکند، هزینه قابلتوجهی دارد. در این شرایط تعرفههای مصوب هم معمولاً با تورم واقعی و هزینههای زندگی هماهنگ نیستند و درنتیجه این روند بسیاری از درمانگران برای ادامه فعالیت حرفهای و ارائه خدمات باکیفیت، ناچار به افزایش نرخ جلسات میشوند: «سلامت روان، دیگر یک موضوع حاشیهای نیست، بلکه بخشی حیاتی از زندگی فردی و اجتماعی ما محسوب میشود. بااینحال دسترسی به رواندرمانی برای بسیاری از مردم به یک چالش واقعی تبدیل شده است. افزایش هزینه جلسات، محدودیت پوشش بیمهای و نبود مراکز درمانی دولتی کافی، باعث شده که مراجعه به روانشناس برای برخی افراد به یک آرزوی دستنیافتنی بدل شود. این مشکل نهتنها سلامت فردی را تهدید میکند، بلکه آثار اجتماعی گستردهای نیز دارد؛ از کاهش بهرهوری و افزایش استرس در محیطهای کاری گرفته تا تشدید مشکلات خانوادگی و اجتماعی.»
او اعتقاد دارد که یکی دیگر از عوامل موثر بر هزینه بالای رواندرمانی، تعداد جلسات قابلارائه در روز توسط درمانگر است: «هر جلسه رواندرمانی بین ۴۵ تا ۶۰ دقیقه طول میکشد؛ بنابراین در طول یک روز کاری عادی، یک روانشناس حرفهای حداکثر میتواند تعداد محدودی مراجع ویزیت کند. این یعنی زمان، تمرکز و انرژی اختصاص داده شده به هر فرد، برخلاف ویزیتهای مداخلات پزشک، بسیار زیاد است. همین محدودیت زمانی باعث میشود که هزینه جلسات بالا باشد و فشار مالی برای درمانگر و مراجع افزایش یابد. بهبیانساده، ماهیت تخصصی، فردی و زمانبر رواندرمانی، همراه با تعداد محدود مراجعات روزانه، یکی از دلایل اصلی گرانبودن این خدمات است.»
به گفته دوشی درحالحاضر تعرفه مصوب سازمان نظام روانشناسی معمولاً دو تا سه برابر پایینتر از نرخ واقعی بازار است. این اختلاف نیز به عواملی مثل نبود نظارت اجرایی مؤثر، متناسب نبودن تعرفهها با هزینههای واقعی زندگی و حرفهای درمانگران، نبود پوشش بیمهای کامل، کمبود حمایتهای دولتی و سازمانی مرتبط است: «تامین هزینههای واقعی زندگی درمانگر با نرخهای رسمی، برای اداره یک مطب مستقل و ارائه خدمات استاندارد تقریباً غیرممکن است. بسیاری از روانشناسان مجبورند نرخ واقعی بازار را اعمال کنند تا بتوانند هزینه اجاره، آموزشهای تخصصی، منابع علمی و زمان اختصاص داده شده به هر مراجع را پوشش دهند و همزمان کیفیت درمان را نیز حفظ کنند.
این موضوع نشان میدهد که گرانی رواندرمانی نهتنها ناشی از تورم یا بازار آزاد است، بلکه بخشی از آن به ماهیت تخصصی، فردی و زمانبر خدمات رواندرمانی، همچنین کمبود حمایتهای دولتی و سازمانی برای حرفه درمانگر مربوط میشود. تجربه من نشان میدهد که بسیاری از مراجعان، حتی در مسیر بهبودی، بهدلیل مسائل مالی جلسات را نیمهکاره رها میکنند.»
او تاکید میکند که این قطع درمان نهتنها مانع بهبود روانی میشود، بلکه احساس ناتوانی، ناامیدی و اضطراب را نیز افزایش میدهد؛ چون درمان روانشناختی فرآیندی پیوسته و امن است و قطع آن بهدلیل هزینه بالا، عملاً اثرات مثبت جلسات پیشین را کاهش میدهد: «قطع رواندرمانی موجب تشدید مشکلات روانی، کاهش اثرات مثبت جلسات قبلی، ایجاد مشکلات جدید، احساس ناتوانی و ناامیدی، افزایش اضطراب و کاهش اعتماد به درمان درحالحاضر و آینده، ایجاد تنشهای خانوادگی، افت بهرهوری شغلی و کاهش کیفیت زندگی اجتماعی میشود.
ازسویدیگر درمانهای ناقص یا قطعشده، میتوانند در بلندمدت منجر به نیاز به جلسات طولانیتر، درمانهای پیچیدهتر یا حتی مراجعه پزشکی برای مشکلات جسمی ناشی از استرس شوند، که درنهایت هزینهها را بیشتر میکند. در ایران بسیاری از بیمهها، درمانهای روانشناختی را بهعنوان خدمات غیرضروری یا غیرپزشکی طبقهبندی میکنند و بههمیندلیل پوشش مالی برای جلسات رواندرمانی ارائه نمیدهند؛ این درحالیاست که در بسیاری از کشورها، رواندرمانی بخش جداییناپذیر نظام سلامت است و تحت پوشش بیمه قرار دارد، زیرا درمان روانی به همان اندازه سلامت جسمانی اهمیت دارد و متاسفانه پیامدهای این محدودیت در ایران گسترده و جدی است.»
دوشی معتقد است، وقتی رواندرمانی هزینه بالا داشته و تحت پوشش بیمه نباشد، سلامت روان عملاً به کالایی لوکس تبدیل میشود و کسانیکه بیشترین نیاز را دارند، محروم میمانند. این وضعیت نهتنها بر زندگی فرد تأثیر میگذارد، بلکه پیامدهای اجتماعی و اقتصادی گستردهای برای جامعه ایجاد میکند: «پوشش واقعی بیمهای و ارائه یارانه یا بستههای حمایتی میتواند افراد کمدرآمد را از محرومیت درمان روانشناختی خارج کند. علاوه بر این، ایجاد مراکز دولتی و دانشگاهی با تعرفههای مناسب و دسترسی آسان هم میتواند شکاف بین نیاز و ارائهخدمات را کاهش دهد.
بازنگری منصفانه تعرفههای سازمان نظام روانشناسی و همزمان فرهنگسازی و آموزش عمومی درباره اهمیت مراجعه زودهنگام به روانشناس نیز از اقدامات ضروری است. بسیاری افراد تنها زمانی به درمان فکر میکنند که بحرانها شدتیافته است، درحالیکه مراجعه بهموقع، هم مؤثرتر، هم کمهزینهتر است. فرهنگسازی درباره اهمیت سلامت روان، میتواند فشار بر خانوادهها و سیستم درمانی را کاهش دهد.»
